Formular Verbrauchsausweis

Rechnungsadresse Auftraggeber

Anrede*
– Bitte auswählen –HerrFrauFirma

Vorname, Nachname*

Firmenname (nur bei Auswahl „Firma“)

E-Mail*

Telefon*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Objekt

Adresse des Gebäudes*

PLZ / Ort*

Gebäudetyp*
– Bitte auswählen –EinfamilienhausZweifamilienhausMehrfamilienhausEinseitig angebautes GebäudeBeidseitig angebautes GebäudeWohnteil gemischt genutztes GebäudeSonstiges Wohngebäude

Anlass der Ausstellung*
– Bitte auswählen –NeubauVermietung / VerkaufModernisierung (Änderung / Erweiterung)Sonstiges (freiwillig)

Anzahl Wohneinheiten*

Baujahr / Bauantrag*

Gebäudeteile energetisch saniert

Wohnfläche gesamt in m²*

Heizungsart*
– Bitte auswählen –ZentralheizungEtagenheizungUnklar

Verbrauchsdaten beziehen sich auf*
– Bitte auswählen –GesamtgebäudeEinzelwohnung / TeileinheitUnklar

Energieträger*
– Bitte auswählen –GasÖlFernwärmeStromPellets / Holz

Zentrale Warmwasserbereitung?*
– Bitte auswählen –JaNein

Längerer Leerstand in den letzten 3 Abrechnungsjahren?
– Bitte auswählen –NeinJa

Falls Ja: Zeitraum / Hinweis (optional)

Verbrauchsdaten (letzte 3 zusammenhängende Abrechnungsjahre)

Einheit*
kWh Brennwert (Gasrechnung vom Energieversorger)kWh Heizwert (alte Abrechnung / alte Anlage)Liter (Heizöl)

Jahr 1*
– Bitte auswählen –202520242023202220212020

Verbrauch Jahr 1 (kWh)*

Jahr 2*
– Bitte auswählen –202520242023202220212020

Verbrauch Jahr 2 (kWh)*

Jahr 3*
– Bitte auswählen –202520242023202220212020

Verbrauch Jahr 3 (kWh)*

Unterlagen hochladen (max. 10 MB, PDF/JPG/PNG)

Bitte laden Sie nach Möglichkeit die Abrechnungen als Nachweis hoch.
Gerne zusätzlich ein Foto des Objekts (Außenansicht).

Bemerkungen (optional)

Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und zutreffend sind und der Energieausweis ausschließlich auf Grundlage der von mir bereitgestellten Daten erstellt wird. Ich versichere, dass die angegebenen drei Abrechnungsjahre unmittelbar aufeinander folgen und sich auf dasselbe Objekt beziehen. Mir ist bekannt, dass keine technische Prüfung oder Ortsbesichtigung erfolgt und der Energieausweis keine energetische Fachplanung oder Sanierungsberatung ersetzt. Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der von mir übermittelten Daten trage ich die Verantwortung; unzutreffende oder unvollständige Angaben können zur Unwirksamkeit oder Berichtigung des Energieausweises führen.

Ich verlange ausdrücklich, dass vor Ablauf der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Dienstleistung begonnen wird. Mir ist bekannt, dass ich mein Widerrufsrecht bei vollständiger Vertragserfüllung verliere. Widerrufe ich nach Leistungsbeginn, schulde ich Wertersatz für die bis dahin erbrachten Leistungen

Datenschutzerklärung öffnen